Diretriz de testar somente pacientes graves resulta em altos índices de subnotificação
Apontada internacionalmente como parte fundamental da estratégia para conter o avanço dos casos de coronavírus, a realização de testes em massa para diagnosticar a doença ainda é só uma promessa tanto no Brasil como no Rio Grande do Sul. Apesar de reconhecer a importância da medida, os governos, em seus protocolos, mantêm, para a população em geral, a realização de testes apenas em pacientes que estejam em estado grave, hospitalizados. A manutenção desta diretriz, apontam profissionais da área da saúde e admitem gestores, associada à não obrigatoriedade de notificação às vigilâncias estaduais de pessoas com quadros de síndrome gripal atendidas nas unidades básicas e pronto-atendimentos, como acontece no RS, resulta em altos índices de subnotificação que ajudam a tornar ainda mais frágil a situação da população frente ao avanço da Covid-19.
Anúncios de pesquisas que substituiriam a testagem em massa, ou da negociação para aquisição de novos lotes com milhares ou milhões de kits, com variações conforme a esfera de governo, são frequentes. Alguns beiram ao extraordinário, como o feito pelo ministro da Economia, Paulo Guedes, durante uma videoconferência com empresários do setor varejista no sábado, 4 de abril. Guedes afirmou estar em discussão no governo federal o que denominou de “passaporte da imunidade”: a possibilidade de chegarem 40 milhões de testes/mês ao país, fornecidos a partir da Inglaterra por um amigo do ministro sobre o qual ele não forneceu maiores informações. Em tempos de pandemia, a história, e sua veracidade, acabaram suplantadas por notícias sobre o avanço dos casos e das mortes.
Mas, na vida real, hoje, entre a população em geral, quem apresenta sintomas da doença, na rede pública no Estado, só é testado se atender às exigências estabelecidas pelos governos: caso grave e hospitalizado. Pela regra, pessoas com sintomas leves e moderados, ou mesmo com quadros e sintomas mais preocupantes, não são testadas. Não há levantamento ou controle efetivo sobre os procedimentos na rede privada, na qual, entre hospitais e laboratórios que dispõem de kits, o acesso também começou a ficar restrito ainda em março e as condutas práticas podem variar. Há estabelecimentos que garantem o teste RT-PCR mediante apresentação de solicitação médica, mas não são a maioria. Em Porto Alegre, entre particulares, o Hospital Moinhos de Vento anunciou em 6 de abril que, na segunda quinzena do mês, vai inaugurar um laboratório próprio de biologia molecular para Covid-19, com atendimento a pacientes das redes pública e privada e colaboradores com suspeita da doença, com diagnósticos em um prazo de 24 horas e capacidade de realização de até 200 testes por dia.
Na rede pública, no Rio Grande do Sul, se tornaram recorrentes as reclamações de prefeitos sobre a ausência de informações por parte do Estado a respeito da destinação de kits ou de projeções sobre aquisição dos insumos e aumento da testagem na população em geral. O cenário pouco promissor e a sucessão de argumentos utilizados pelas administrações federal e estadual para explicar a demora em disponibilizar exames fizeram com que aumentassem iniciativas de parcerias entre prefeituras, universidades, empresas e outros órgãos do poder público no sentido de adquirir kits diretamente e realizar os testes.
Na cidade de Esteio, na região Metropolitana, a prefeitura firmou convênios com duas universidades (Unisinos e Feevale) e um laboratório privado e conta com auxílio de empresas locais para uma iniciativa que tem como referência a Coreia do Sul e a Alemanha: pretende testar todos os moradores que apresentarem sintomas de síndrome gripal. Foram adquiridos3 mil testes RT-PCR e 2 mil testes rápidos. Também em parceria com a Feevale, prefeituras da região do Vale dos Sinos estão entre as primeiras a adotar a estratégia de adquirir com recursos próprios os kits e levar a cabo a análise das amostras de testes do tipo RT-PCR. Até a semana passada, 14 municípios da região ou do entorno haviam aderido à iniciativa, que inclui a testagem de profissionais da saúde, mas, também, de pacientes que procuram a rede de atendimento. De acordo com o coordenador do curso de Medicina Veterinária da Feevale e presidente da Sociedade Brasileira de Virologia, Fernando Spilki, a universidade, por ora, tem capacidade de realizar aproximadamente 4 mil análises. “Os testes são fundamentais tanto para o controle da doença como, depois, para administrar o retorno das atividades. Então, é verdade: quanto mais se testar, melhor,” assegura Spilki.
No final de março a prefeitura de Santa Cruz do Sul fechou parceria em moldes semelhantes com a Universidade de Santa Cruz do Sul (Unisc), para a realização de 5 mil testes adquiridos pela administração municipal. Também no final de março, a Universidade do Vale do Taquari (Univates) adquiriu 6,2 mil testes rápidos e 2,5 mil do tipo RT-PCR. A compra atende a uma parceria com o Consórcio Intermunicipal da Saúde do Vale do Taquari (Consisa), que inclui 13 prefeituras e hospitais da região. Na região Central do Estado, a Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) e a Universidade Franciscana (UFN) vão atender municípios, processando testes adquiridos com recursos decorrentes de multas aplicadas pela Justiça do Trabalho e que foram destinados pelo Ministério Público do Trabalho (MPT) e o Ministério Público Federal (MPF).
O governo estadual, com recursos próprios, anunciou em 24 de março que estava se organizando para adquirir 50 mil testes RT-PCR, importados dos Estados Unidos e direcionados inicialmente a profissionais das áreas da saúde e da segurança. O pregão aconteceu na primeira semana de abril e a expectativa é que os kits cheguem até o fim do mês. As análises serão feitas pelo Instituto de Ciências Básicas (ICBS) da Ufrgs. O ICBS tem capacidade de processar 160 testes por dia, por extração manual das amostras, mas se mobiliza para conseguir um extrator automático, o que elevaria a capacidade para mais de 500 testes/dia. Enquanto aguarda a chegada dos reagentes, a Ufrgs vai processar 500 amostras que estavam represadas na estrutura estadual, utilizando kits adquiridos pela universidade. “Estamos correndo, muito, para que toda a estrutura funcione da melhor forma possível e possamos dar esta contribuição para a sociedade”, adianta a diretora do ICBS, Ilma Brum da Silva.
A extração manual é o que limita também a capacidade do Laboratório Central do Estado (Lacen), referência no processamento e validação de testes que chegam de todo o RS. Na semana que passou, o Executivo gaúcho chegou a anunciar que o laboratório processa até 400 testes por dia. Mas, em reuniões internas entre secretarias de governo, a capacidade divulgada é mais modesta: 150 amostras/dia.
Profissionais da área da saúde e pesquisadores assinalam de forma reservada que as justificativas sobre burocracia, disputa mundial por suprimentos e alegada carência de itens no mercado internacional mascaram a falta de investimentos em ciência e tecnologia, a mobilização tardia dos governos para se preparar para a pandemia e o desmonte de anos na estrutura da vigilância epidemiológica estatal, Rio Grande do Sul incluído. “O Brasil está atrasado nas duas pontas: tanto na testagem quanto na estratégia de distanciamento social. O número de testes realizados é uma gota no oceano. No distanciamento social, estamos no meio do caminho, ele acontece e não acontece ao mesmo tempo. Neste cenário, o Rio Grande do Sul tem vários motivos extras para se preocupar. Além do inverno, tem as maiores proporções de idosos, de fumantes e de obesos. Não é pouca coisa”, adverte o médico sanitarista e professor da Faculdade de Saúde Pública da USP, Ivan França Júnior.
No Estado, não há, por enquanto, projeções de mudança nos protocolos oficiais de forma a ampliar os testes a fatias maiores da população. Conforme as informações disponibilizadas pelo governo estadual, tanto os testes rápidos que chegaram na semana passada do Ministério da Saúde como os 50 mil RT-PCR adquiridos serão direcionados a profissionais da saúde e segurança (nesta ordem) porque eles estão nas linhas de frente de combate à pandemia. O governo não divulgou, ainda, se poderá estender a testagem a profissionais da área da educação no futuro. E não detalhou se continuará a aplicar os exames sucessivamente em profissionais que testem negativo.
Em nível federal, na quarta-feira, após notícias de que não sabia quantas pessoas já haviam sido testadas no país, o Ministério da Saúde detalhou, em sua página, quantos testes distribuiu até o momento. Um mês e meio após o registro do primeiro caso, foram 151.432 testes do tipo RT-PCR e 468.802. Destes, o Rio Grande do Sul ficou com 8.568 RT-PCR e 48.941 rápidos. Dos últimos, 20 mil foram destinados para pesquisa na Universidade Federal de Pelotas (UFPel), o chamado inquérito sorológico, uma iniciativa local a ser replicada em âmbito nacional com aproximadamente 100 mil pessoas.
O governo gaúcho atribui à pesquisa papel determinante para os ajustes nas medidas de restrição à circulação e ao convívio social e tem divulgado metas ambiciosas. Entre elas, as de que o estudo será capaz de identificar o percentual da população infectada, o ritmo de avanço da pandemia, a prevalência da doença por regiões, o contingente de pessoas atingidas, mas assintomáticas, e o grau de letalidade da doença. No Rio Grande do Sul, as 18 mil pessoas a serem testadas equivalem a 0,15% da população de 11,3 milhões. No Brasil, os 99.750 mil testes correspondem a 0,04% dos 211,3 milhões de habitantes. A eficácia da iniciativa gera dúvidas entre especialistas. “O pessoal da UFPel é excelente e tem um trabalho reconhecido dentro e fora do país. O estudo vai produzir informação? Vai. Mas o problema é a utilidade das informações que vão levantar neste momento. Estudos de prevalência são bons para doenças de longa duração. No caso da Covid-19, o que precisamos é medir a incidência, os casos novos. Vão gastar ‘pólvora em bugio’, como se diz aí”, alerta França Júnior. Na avaliação do pesquisador, a aplicação dos testes em suspeitos que chegam aos hospitais e seus contatos recentes, a exemplo do que fez a Coreia do Sul, teria resultados mais efetivos.
Na Coreia do Sul, que se transformou em referência internacional na aplicação de testes em quantidade como forma de bloquear a disseminação da doença, a capacidade é de realização de 70 mil testes por semana. O país tem uma população de 51,4 milhões de habitantes. Na Alemanha, destaque pela baixa taxa de mortalidade apesar do número de casos da doença, a capacidade é de 160 mil testes por semana, conforme as informações do Instituto Robert Koch. O país tem uma população de 83 milhões de habitantes.
No Brasil, ao longo do mês de março, o Ministério da Saúde anunciou quatro números, crescentes, de testes a serem disponibilizados no país: primeiro 1 milhão, depois 2,3 milhões, em seguida 10 milhões e, finalmente, em 24 de março, a promessa de 22,9 milhões de testes (14,9 milhões RT-PCR e 8 milhões de rápidos, entre testes produzidos pela Fiocruz, doados por empresas e adquiridos por meio de compra pública), com previsão de que pelo menos 6 milhões deles fossem disponibilizados até o final de março.
Na prática, além dos pouco mais de 600 mil testes já distribuídos sobre os quais forneceu detalhamento na semana que passou, na quarta-feira o ministério anunciou que a partir de segunda, 13 de abril, serão distribuídos aos estados outros 870 mil kits: 300 mil RT-PCR doados pela Petrobras e 570 mil rápidos (estes são parte da segunda remessa de um total de cinco milhões doados pela Vale do Rio Doce). Dos RT-PCR, 100 mil ficarão no Rio de Janeiro e 200 mil serão repassados aos outros estados. A segunda remessa da Vale, na verdade, tem um milhão de testes. Mas 180 mil deles serão destinados a pesquisas e outros 250 mil serão separados para o estoque estratégico do ministério.
Parceria entre academia e iniciativa privada
Em meio às constantes notícias sobre falta de insumos para realizar os testes de detecção do coronavírus, o Centro de Biotecnologia (CBiot) da Ufrgs está à frente de uma iniciativa que trabalha na confecção de testes RT-PCR próprios e com custos provavelmente mais baixos dos que hoje estão no mercado. O CBiot se uniu a duas empresas que fazem testes moleculares, a Amplicon e a Agronômica, e à QuatroG, baseada no Tecnopuc e que fornece uma das enzimas necessárias, a DNA polimerase. O Centro está envolvido na produção do segundo insumo, a transcriptase reversa, que transforma o RNA do vírus em DNA complementar. E, ainda, responde pelos chamados controles positivos: as amostras de vírus inativados usadas para aferir se o teste de fato está detectando o vírus. Os primeiros controles foram fornecidos pela USP via laboratório do Instituto de Ciências Básicas da Saúde (ICBS) da Ufrgs. Mas, com a disseminação da doença em solo gaúcho, os controles usados poderão ser os de pacientes do Rio Grande do Sul.
O insumo em produção na Ufrgs está nas análises finais e poderá ser utilizado em testes moleculares nos próximos dias. “Primeiro, encontramos um importador que conseguiu um dos componentes, a transcriptase reversa, na Argentina. A QuatroG faz o outro componente e os dois laboratórios de análise molecular os testes. Como sabíamos que a transcriptase provavelmente começaria a faltar, começamos a tentar produzi-la no CBiot. Um dos nossos professores tinha a informação genética, a sequência necessária para a produção”, explica o diretor do Centro, Guido Lenz.
Conforme Lenz, há, prontas, cerca de 50 mil reações de DNA polimerase. E é possível produzir mais em um prazo entre duas e três semanas. De transcriptase reversa, ele estima uma produção de entre 20 mil e 30 mil reações inicialmente. “O que merece destaque, além da colaboração entre academia e iniciativa privada, é o quanto o financiamento que existia permitiu que tivéssemos na Ufrgs um pesquisador que em algum momento comprou o plasmídeo da transcriptase reversa, que uma pesquisadora de pós-doutorado tivesse treinamento para produzir esta enzima e que os laboratórios ainda tivessem reagentes. Manter a ciência funcionando é mais ou menos como manter uma indústria de base em tempos de guerra”, assinala o diretor.
Os Testes
Teste MolecularA detecção do material genético do vírus (RNA) é feita por meio de uma técnica conhecida como RT-PCR. O material biológico é colhido com um cotonete (swab) no nariz e garganta. Em laboratório, o vírus é inativado e tem seu material genético extraído. Na sequência, seu RNA é transformado em DNA e regiões específicas do DNA são amplificadas com a utilização de pequenos pedaços de DNA, os primers. Em seguida, um equipamento detecta o DNA amplificado. A execução de todas as etapas leva cerca de seis horas quando realizada manualmente e aproximadamente quatro horas quando usado um extrator automático. O teste molecular detecta a presença do vírus e pode ser realizado a partir do terceiro dia após a pessoa ter sido infectada.
Teste RápidoOs testes rápidos podem detectar tanto proteínas do próprio vírus quanto proteínas produzidas pelo organismo em resposta ao vírus, os anticorpos. Seu resultado é obtido em aproximadamente 15 minutos. A Anvisa já aprovou dois testes rápidos do vírus e oito para detectar os anticorpos (IgM e IgG). O teste rápido mais comum é o que detecta se o organismo está produzindo a resposta de anticorpos (IgM e IgG). O IgM é o primeiro anticorpo a ser produzido quando há uma infecção. Por isto, é considerado um marcador de fase aguda de uma doença infecciosa. O IgG é produzido depois, ainda na fase aguda da infecção, mas variável conforme o microrganismo invasor. Por este motivo, e por permanecer circulante no sangue, como uma espécie de memória, é considerado um marcador mais específico. O IgM pode ser detectado a partir de um período entre o sétimo e o décimo dia da infecção.
RankingNo site
www.worldmeter.info é possível fazer um comparativo sobre a quantidade de testes aplicadas em cada país e sua relação com o total da população. Os dados atualizados até a última quinta-feira, 9, mostravam que no Brasil, até agora, para cada milhão de habitantes, 296 foram testados. Na Coreia do Sul, o índice é de 9,3 mil testes por milhão de habitantes. Na Alemanha, de 15,7 mil testes por milhão de habitantes. Na Itália, de 14,1 mil por milhão. E, nos Estados Unidos, de 7,1 mil por milhão.
Foto da capa: Tiziana Fabi/ AFP
Correio do Povo
